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鹰潭市职工生育保险实施办法(试行)

来源:    作者:   时间:2015/7/3 15:29:52

 第一条 为维护职工合法权益,保障职工生育和实施计划生育手术期间获得经济补偿和基本医疗服务,均衡用人单位生育费用负担,促进公平就业,根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》(国务院第619号令)和《江西省职工生育保险暂行规定》(赣府厅发〔2011〕48号)等有关法律法规,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本行政区域内的用人单位(含企业、事业单位、机关单位、社会团体以及民办非企业单位等),必须按照本办法参加生育保险,为其全部在职职工缴纳生育保险费。

  第三条 市、县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作,其所属的社会保险经办机构具体承办生育保险业务。

  财政、卫生、药品监督、物价、人口计划生育等部门及工会、妇联等组织应当按照各自职责,协同配合人力资源和社会保障部门做好生育保险工作。

  第四条 用人单位应当按照《社会保险法》等规定办理生育保险参保登记和缴费申报。

  第五条 生育保险基金根据“以支定收,收支平衡、略有结余”

  的原则筹集,缴费基数为上年度用人单位全部职工工资总额,缴费费

  率为0.7%。生育保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴费。

  第六条 生育保险基金由下列各项构成:

  (一)用人单位缴纳的生育保险费;

  (二)生育保险基金的利息;

  (三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

  (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。 

  第七条 生育保险基金实行年度预决算制度,年度预决算由各级社保经办机构负责编制,经同级人力资源和社会保障行政部门审核、财政部门复核,报当地政府批准。

  生育保险基金实行收支两条线及财政专户管理,由财政、审计部门依法进行监督。

  生育保险基金比照基本医疗保险基金的银行存款计息办法计息。

  生育保险基金实行专款专用,单独核算,任何单位和个人不得截留、侵占、挪用,不得用于平衡财政预算。

  生育保险基金不计征税、费。

  第八条 生育保险基金实行市级统筹,全市统一建立生育保险风险调剂金,用于弥补生育保险待遇支付风险。风险调剂金在本年度筹集的生育保险基金中按5%的比例逐年提取,风险调剂金累计达到当年征缴基金的20%时,不再提取。

  第九条 生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费和实施计划生育手术医疗费以及生育出院后三个月内因生育引起疾病的医疗费等。已参加生育保险的,由生育保险基金支付,未参加生育保险的,由用人单位支付。

  (一)生育津贴。职工在产假(含流产)和实行计划生育手术休假期间可享受生育津贴。对已经参加生育保险的,按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计算;对未参加生育保险的,按女职工产假前工资标准计算。

  (二)生育医疗费。包括从怀孕至分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等费用。

  (三)计划生育手术费用。包括职工实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。

  (四)法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。

  第十条 职工享受生育保险待遇,由生育保险基金支付的,必须同时具备下列条件:

  (一)已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上(含一年);

  (二)符合法定生育条件并履行规定手续生育(含流产)或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。

  第十一条 参保职工(含职工未就业配偶,以下同)因生育和实

  施计划生育手术在定点医疗服务机构发生的医疗费,符合生育保

  险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准的 ,由生育保险基金按以下项目和标准限额支付:

  (一)产前检查:200元/例;

  (二)正常分娩:一、二、三级医疗机构分别为900、1200、1500元/例;

  (三)难产:一、二、三级医疗机构分别为1200、1600、2000元/例;

  (四)剖宫产:一、二、三级医疗机构分别为2800、3200、3600元/例;

  (五)宫内节育器放置(取出)术 :60元/例;

  (六)避孕药皮下埋植(取出)术:60元/例;

  (七)输精管结扎术:400元/例;

  (八)输卵管结扎术:400元/例;

  (九)输精(卵)管复通术:一、二、三级医疗机构分别为1000、1500、2000元/例;

  (十)刮宫术:300元/例;

  (十一)人工流产:400元/例,钳刮术另加40元;

  (十二)妊娠中期引产:600元/例;

  (十三)环孕检:15元/例。

  实际医疗费用低于上述限额标准的据实支付;实际医疗费用高于

  或等于上述限额标准的,按上述限额标准支付;超出限额标准部分由

  个人自行负担。生育医疗费用已按规定由公共卫生服务项目或在基本医疗保险基金先行支付的,其政策范围内的个人负担部分,由生育保险基金按规定支付,但不得超过上述限额标准。

  第十二条 符合第十条规定的,按照下列期限享受生育津贴:

  (一)取宫内节育器的,享受1天生育津贴;

  (二)放置宫内节育器的,享受3天生育津贴;

  (三)结扎输精管,享受7天生育津贴;

  (四)结扎输卵管,享受21天生育津贴;

  (五)妊娠三个月以内(含三个月)流产的,享受15天的生育津贴;

  (六)妊娠三个月以上四个月以下(含四个月)流产的,或患子宫外怀孕实施手术的,享受30天的生育津贴;

  (七)妊娠四个月以上七个月以下流产或施行计划生育补救措施的,享受42天的生育津贴;

  (八)妊娠七个月(含七个月)以上生产或妊娠七个月以上胎儿子宫内死亡或婴儿出生后死亡的,享受98天的生育津贴。

  符合前款规定享受生育津贴的职工,还可以按照下列规定增加享受生育津贴:

  (一)分娩时遇有难产实施助产手术或剖宫产手术的,增加15天生育津贴;

  (二)正常受孕生产多胞胎的,每多生产一个婴儿,增加15天

  生育津贴;

  (三)符合晚育条件的,增加30天生育津贴;

  (四)怀孕不满三个月施行计划生育补救措施的,增加10天生

  育津贴;怀孕三个月以上,四个月以下(含四个月)施行计划生育补

  救措施的,增加12天生育津贴。

  第十三条  用人单位已缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。用人单位未参加生育保险的,其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。

  第十四条 符合本办法享受生育保险待遇的职工,应在生产(含流产)、实施计划生育避孕节育检查、手术或实施符合计划生育政策规定的复通手术之日起六个月内到参保的经办机构申请相应的生育保险待遇。

  申领生育保险待遇应提交下列材料:

  (一)待遇享受人身份证(职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇的,还需提供夫妻双方身份证、结婚证、未就业证明);

  (二)当地人口与计划生育部门出具的计划生育证明;

  (三)定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明、实施计划生育手术证明及加盖医疗机构专用章的原始发票、费用明细清单、出院小结等;

  (四)受委托代为申领的被委托人,需提供委托人出具的委托书

  和被委托人的身份证。

  经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内,对申请人的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受待遇,并予以一次性计发;不符合条件的,应当书面告知并说明理由。

  第十五条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围,包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构(以下统称“生育保险定点医疗机构”)。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核,按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。

  第十六条 经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议,明确双方的权利和义务,按照协议和定额标准强化对定点医疗机构的费用结算管理和对医疗服务的监督检查。

  第十七条 女职工怀孕后应及时到经办机构办理登记手续,领取生育保险登记卡。办理登记手续应提供以下材料:

  (一)计划生育服务证原件和复印件;

  (二)身份证原件和复印件;

  (三)社会保障卡(或医疗保险卡);

  (四)一寸彩色照片一张。

  第十八条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术时,参保职工应当出示社会保障卡(或医疗保险卡)、生育保险登记卡等证件,定点医疗机构应认真核对相关证件,确认其身份和资格。

  第十九条 参保职工因急诊 (包括出差、探亲、准假外出期间等)在异地或非定点医疗机构生育的,用人单位或其本人须在三个工作日内报告社保经办机构。社保经办机构批准同意后其发生的医疗费用,先由个人垫付,然后在规定的时间内,持加盖医疗机构专用章的原始发票、费用明细清单、急诊证明、医学证明和计划生育相关证明材料到社保经办机构办理费用结算。同时,对符合相关规定的,按照第十二条规定的标准支付生育津贴。

  第二十条 生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定范围执行。

    第二十一条 用人单位应当依照《社会保险法》的规定参加生育保险,按时足额缴纳生育保险费。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的,由社保经办机构依据《社会保险法》第八十六条的规定责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入生育保险基金。

  第二十二条 社保经办机构和定点医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取生育保险基金支出的,

  由人力资源和社会保障行政部门依据《社会保险法》第八十七条

  的规定,责令退回骗取的生育保险金,并给予行政处罚。 

  第二十三条 用人单位或职工以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取生育保险待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金,并依据《社会保险法》第八十八条的规定给予行政处罚。

  第二十四条 社保经办机构、医疗机构或工作人员违反本办法,有下列行为之一的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正;给生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任:

  (一)未按规定保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况记录的;

  (二)擅自增收或者减免用人单位应缴生育保险费的;

  (三)无故延期拨付或者擅自增加、减发、停发职工生育保险待遇的;

  (四)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使生育保险基金流失的;

  (五)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的;

  (六)出具虚假证明或虚假收费凭证,造成生育保险基金流失的;

  (七)其他违反法律、法规行为的。 

  第二十五条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议,按

  照劳动争议的有关规定处理。

  第二十六条 生育保险的缴费比例及生育医疗费用和实施计划生育手术费用限额标准,今后根据国家、省有关政策规定及本市生育保险基金承受能力进行相应调整。

  第二十七条 本办法自颁布之日起施行,本办法实施前有关生育保险的规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  第二十八条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

 
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